El título de esta charla es una declaración de intenciones, aunque no pretendo (Dios me libre) demostrar, puesto no creo que sea así, que la psicoterapia sea un artifacto inútil.
En Tenerife, por si algunos de ustedes no lo sabe, estuvimos unos años en que los polvos estaban de moda. Los polvos del Dr. Melendez, un biólogo de prestigio internacional y catedrático de la facultad de La Laguna, que comenzó a comercializar hace mas de una década unos polvos de los que se desconocía su composición, pero que prometía la cura de los mas diversos males. Me resultó sorprendente comprobar como, a pesar de tener toda la “pinta” de un engaño, de un subterfugio, profesionales de toda índole, preparación y coeficiente intelectual defendían las virtudes de los polvos que suministraba el Dr. del que les hablo.
Las discusiones que solía mantener, solían comenzar de la otra parte, alegando que el método funcionaba. Luego continuaba alabando la figura y preparación del Dr., para terminar incluso, con algún biólogo, pasando a analizar la validez de sus teorías. Mi contestación siempre era la misma:
ni estamos hablando de la figura del mensajero, es decir, del Dr., que puede tener el prestigio y la preparación que sean, pero esto no tiene que ver con la esencia de la discusión, ni estamos hablando de si el método funciona o no (aquí las caras eran todo un poema). Estamos hablando del motivo por el que funciona, no hablamos ni de prestigio, ni de biología, ni de polvos, estamos hablando de la esencia del método científico, la búsqueda de explicaciones, y en definitiva de LA VERDAD.
Hubiera sido bien simple demostrar que era lo que funcionaba en el método del Dr. aunque el siempre alegó que no había dinero para ello (cosa absolutamente falsa). A mi modo de ver, no había voluntad de análisis, puesto que el método, entonces hubiera perdido la magia. En parte la perdió cuando la ley le obligo a descubrir cuales eran los componentes de los polvos (poco menos que haría y sal).
A estas alturas estarán ustedes preguntándose el motivo por el que les hablo de unos polvos que a ustedes ni les van ni les vienen. Pues bien, no voy a despejar esa incógnita. Hablándoles de un tema interesantísimo, sospecho que ustedes podrán empezar a despejarla. Hace unos años asistí a un interesante congreso sobre el Juego Patológico. Una de las ponencias me llamó poderosamente la atención: “Farmacología del Juego Patológico” (creo recordar). Pensé que seguramente la psiquiatra ponente, nos ilustraría sobre los fármacos utilizados para el tratamiento de los síntomas secundarios al trastorno. Nada mas lejos de la realidad. Luego de exponer una serie de casos, de tratamientos diversos, y de resultados de todo tipo, y reconociendo que hasta el momento eran pobrísimos los resultados obtenidos, además de una serie de problemas metodológicos de todo tipo, esta facultativa termina la ponencia asegurando que el tratamiento farmacológico de los casos de Juego Patológico tenía un prometedor futuro. Entonces, yo que no me mantengo callado ni bajo el agua, le pregunto el motivo de semejante conclusión final después de reconocer tanta miseria, a lo que ella me contestó que “mire usted, a mi me llegan casos de este tipo, y yo tengo que hacer algo, y es más, le puedo asegurar que algunos mejoran”. No pude dejar de señalar en aquel momento que quizás sería conveniente el que también se le derivaran casos a Rapphel puesto que seguramente algunos mejorarían con seguridad.
Supongo que ya están ustedes entreviendo que tesis quiero defender aquí. La fundamental, es que tenemos el deber y es esencial, como científicos que se supone que somos o debemos ser, de acercarnos a la verdad. No debería de bastar con el que el tratamiento funcione, deberíamos de saber el motivo. Tanto la vida de las personas como gran parte de la economía y si me apuran muchísimo poder depende de ello.
Actualmente se manejan como verdades absolutas en psiquiatría y en psicología, conjeturas (en el mejor de los casos) que no soportan el mínimo análisis crítico. La categorización de enfermedad como explicación para algunos comportamientos sin tener en cuenta una serie de variables importantísimas (piensen en el TDH). La consideración de cronicidad de las llamadas enfermedades mentales graves, sin atender a los hechos que dicen que no es cierto y basándose en explicaciones y argumentos perversos (si remite, es que no estaba bien diagnosticado). La artificial división que se puede observar a pié de calle, entre lo que “es de psiquiatra” (es decir, medicación, psiquiatrización) y lo que es “de psicólogo” (unas charlitas que no van a hacer ningún mal). La absurda jerarquización en consecuencia de unos profesionales a otros, en muchos casos del psicologo clínico subordinado al psiquiatra....
Estaría mal que fuera yo, un psicólogo clínico, el que hiciera una crítica de otra profesión, reproduciendo un cliché que por frecuente resulta hasta anodino. No, les hablaré de mi profesión, de lo que decimos que hacemos los psicólogos, y de lo que realmente hacemos, de lo que sabemos que funciona, de explicación y de la verdad sobre ellas. Y les hablaré de ello porque creo que las diferentes conclusiones que podamos sacar de esto, se pueden extrapolar a los tratamientos psiquiatricos, a los tratamientos médicos, al Dr. Meléndez y a la pitonisa LoLa.
No. Miren, en realidad si les voy a ilustrar un poquito mas la cuestión de la importancia de las explicaciones y de acercarnos a la verdad con un ejemplo:
Los antidepresivos se prescriben con mucha alegría, y además no se diferencian del placebo, es decir, salen caros, caros a todos los niveles.
En la página 37 de la revista INFOCOP (número 46 del mes de Enero) Inés Mogán y Silvia Berdullas firman un artículo titulado “Un nuevo estudio vuelve a cuestionar la eficacia de los fármacos antidepresivos frente al placebo”. Dicen la autoras que “una vez más, la evidencia empírica pone en tela de juicio la utilización de fármacos antidepresivos como tratamiento de primera elección para la depresión, al menos en lo que respecta a su uso indiscriminado independientemente del nivel de gravedad del episodio depresivo, según se pone de manifiesto en un reciente metaanálisis, Antidepressant drug effects an depression severity. A patient-level meta analysi, realizado por el equipo de Jay C. Fournier (2010) de la Universidad de Pennsylvania (EEUU) y publicado en el Journal of the American Medical Association – JAMA”. En otro parte del artículo afirman que “coherentemente con las conclusiones de otros meta-análisis como el realizado por el equipo Krisch (2008) o el de Khan (2002), puede afirmarse que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave, mientras que sólo en los caos de depresión muy grave el beneficio de los fármacos es superior a la ausencia de tratamiento”.
Desde luego en esto estoy de acuerdo con las autoras. Sin embargo como conclusión del artículo parecen estar de acuerdo con la OMS en sus recomendaciones de combinar los tratamientos farmacológicos con la psicoterapia. Una vez mas, ya estamos con la política DAÑINA. El hecho de tomar una medicación ya implica promover significados en la persona implicada, no deseables para su recuperación. Yo me pregunto a cuenta de que hay que combinar nada o utilizar una cosa, que los hechos demuestran que es lo mismo que darle a la gente agua con gas, pero claro, con potenciales efectos secundarios, adversos, etc..
También me pregunto el motivo de tanto enconamiento a la hora de prohibir las terapias alternativas en la seguridad social o en el sistema sanitario, si total, también hay gentes que dicen que funcionan, y seguro que algunos mejoran (y otros no).
Obviamente yo estoy en contra de que se aprobase la integración de esas terapias en el sistema sanitario, pero me parece claro, que los motivos esgrimidos para rechazarlas, son los mismos que alegremente se adoptan para admitir la prescripción de fármacos que se demuestra empíricamente, no sirven mas que la sesión con el acupuntor (el que crea que la acupuntura funciona mejor que el placebo, ya puede dejar de leer e irse a hacer gárgaras). Si, ya se, que todos conocemos a alguien al que las pastillas le han ayudado mucho (yo no, pero es que no soy muy popular). Si, ya se, que todos hemos conocido a alguien a quien le ha ayudado mucho el electrochoque (lo mismo). Si, ya se, que todos conocemos alguien a quien le han funcionado los polvos de Meléndez (solo conozco a quien no, y los polvos que a mi me arreglan/alegran la vida son otros y desde luego no se meten por la nariz). Pero vamos a ver..., yo creía que la psicología y la psiquiatría se regían por una serie de principios éticos, morales, y científicos. Pues va a ser que es una aspiración, digna, pero aspiración.
Centrándome en la psicoterapia, voy a tratar de analizar aunque someramente, algunos factores que intervienen en el proceso terapeutico. Además de las variables pertenecientes a la persona del terapeuta y del cliente o paciente, existen las de la interacción, las de los sucesos vitales que suceden en la vida de cada uno de los actores de la relación terapeutica, las del marco terapeútico empleado, y como la interacción entre todos estos factores resulta así mismo en cambios que a su vez influirán en todo lo anterior. . El problema es aún mas complejo, puesto que tenemos que hablar de en torno a que factor o factores consideraríamos ahora el cambio o la mejora del problema que nos trae el cliente a la consulta.
Lambert (1986) realiza una estimación de los resultados disponibles, basados en una valoración no estadística, por lo que los porcentajes que detallo a continuación deben de ser tomados con prudencia, y que como conclusión mas importante viene a decir que es una estupidez hacer énfasis en las diferentes técnicas psicoterapeúticas asociadas a las diferentes escuelas de psicología, puesto que estos procedimientos específicos solo tienen una limitadísima contribución al cambio terapeutico, que se cifra en un 10% por Lambert, aunque hay autores que llegan a hablar de menos de este porcentaje.
Según Lambert es el cliente el que con intensidad mayor contribuye al éxito terapeútico, ya que si sumamos los factores relativos a la remisión espontánea (proceso natural del cliente) y las expectativas hallamos una proporción de mas del 55%, que en los factores que dependen del tratamiento, ya que los factores comunes y las técnicas solo suponen un modesto 45%.
Resulta sorprendente que la mayor parte de estudios estén dedicados a revisar las variables del terapeuta para el éxito en la psicoterapia, cuando parece ser que son las variables del cliente las que van a determinar en mayor medida el mismo. En la literatura científica se presenta en ocasiones como indiscutible que los clientes mas beneficiados por la psicoterapia son los denominados YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful; jóvenes, atractivos, verbales, inteligentes y exitosos), de raza blanca y los de nivel sociocultural medio y alto. Garfiel (1986) plantea que estos estudios tienen importantes problemas metodológicos.
Kaduschin (1969) planteaba que incluso la clase social, mas específicamente el nivel socioeconómico, determinaría el cliente apropiado para cada modelo psicoterapeutico. El psicoanálisis ortodoxo (2 a 4 sesiones semanales) sería el mas apropiado para las clases mas altas, mientras que los tratamientos farmacológicos o manicomiales, los grupales y breves, serían los mas socorridos para los clientes o pacientes mas limitados en su economía.
La calidad de la alianza terapeutica es uno de los hallazgos mas sólidos que sabemos que se relaciona positivamente con el buen resultado de la psicoterapia. Sin embargo, hay algunos estudios que muestran que los pacientes que son sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empáticos, congruentes, y que los aceptan incondicionalmente, actitudes que universalmente se consideran adecuadas para un terapeuta.
Carl Rogers fué el primero en arriesgarse a presentar un explícitamente una serie de, según el mismo definió, condiciones necesarias y suficientes para una Terapia eficaz. Lo hizo en 1957 en un artículo titulado “The necessary an sufficient conditions of therapeutic personality change”.
La condiciones que se tenían que cumplir según Rogers, y que tenían que permanecer durante cierto tiempo eran:
1)Aprecio incondicional que el terapeuta experimenta por el paciente.
2)El terapeuta experimenta una comprensión empática del marco de referencia interno del paciente y se esfuerza por comunicar a éste tal experiencia.
3)La comunicación al paciente de la comprensión empática y el aprecio positivo incondicional del terapeuta se logra en un grado mínimo.
Para Brozarth, que realiza un amplio análisis de todas las opiniones e investigaciones sobre este tema, dice que las condiciones que valoran los diversos autores no son necesariamente necesarias pero siempre suficientes.
Así mismo las investigaciones muestran que NO EXISTE una eficacia diferencial entre las psicoterapias, que suelen ser igualmente efectivas. Como mencionamos antes los factores comunes pueden explicar el 30% de la varianza implicada en la eficacia (por solo entre un 7 y un 15% de las técnicas específicas de una psicoterapia en concreto).
Friedler encontró que los terapeuta expertos de distintas orientaciones coincidieron mas entre si que los principiantes de una misma escuela.
Para Frank la psicoterapia es una forma de influencia social y su aspecto central es la capacidad de reducir la desmoralización. Según este autor existen seis factores comunes:
1)Relación de confianza con el terapeutas
2)Explicación RACIONAL de los problemas
3)Proporcionar una NUEVA información acerca del problema
4)Esperanza del clienta en encontrar ayuda en el tratamiento
5)Oportunidad para tener experiencias de éxito en el curso de la terapia y en consecuencia favorecer la sensación de dominio.
6)Facilitación de la activación emocional: una psicoterapia vacía de emociones NO PRODUCE EFECTOS.
Para este autor la visión racional y fría del cliente de si mismo y de sus problemas pocas veces se acompaña de una cambio sustancial.
En definitiva, las cualidades de una terapia efectiva, proviene contrariamente a lo que podría pasar con otras áreas sanitarias, de las características personales del terapeuta, mas que de los precedimientos técnicos que pueda emplear.
¿En nuestras facultades se prioriza, se hace hincapié en estas características que mencioné antes, o se centran mas en los procedimientos técnicos?. A la luz de las investigaciones, de los datos, debería de ser así, pero al menos yo no tengo esa impresión. A los procedimientos técnicos se les dedica un tiempo desproporcionado en relación a su importancia, y seguramente, pocos estudiantes del último curso de psicología están al tanto de estos hechos.
Por supuesto, mucho menos lo están de las investigaciones de Laing, Mosher, o Sazs. Los cual a mi modo de ver disminuye en gran medida el espíritu crítico puesto que se elimina información valiosa, que aunque discordante con las teorías dominantes en el momento, generarían enorme curiosidad en los alumnos, generarían disonancia e interés en saber mas. Los factores, como las características del terapeuta, que mas peso tienen en la efectividad de las psicoterapias, son entrenables bajo mi punto de vista, pero esto no se puede hacer si no se conocen los hechos, que indican su importancia.
Se puede enseñar a escuchar, se puede enseñar a respetar, se puede enseñar a ser auténtico y empático, o al menos a lo importante que es eso, pero nada de esto es posible si no se tiene en cuenta su importancia crucial, y por tanto, si no se habla de ello, priorizando procedimientos técnicos de dudoso valor, tanto a nivel terapeutico como explicativo.
Para mi sorpresa los trabajos de Mosher en las casas Soteria, o de Laing, no son conocidos por la mayor parte de mis compañeros profesionales, lo cual me sorprende, puesto que apoyan y con datos fiables, la tesis que en general sostenemos en este seminario, es decir, la locura no es un desequilibrio químico cerebral, la locura pertenece al ámbito socio-económico y cultural.
La Soteria House abrió sus puertas en el año 1971 y una réplica de este primer centro se inauguró en la ciudad de San Francisco en el año 1974. A pesar de los datos positivos obtenidos entre los años 1972 y 1976 el proyecto finalizó en 1983. Los datos del año 1976 a 1983 no se analizaron hasta 1992 debido a falta de fondos y problemas administrativos. En Berna se estableció en 1984 un proyecto que aún funciona. Este último proyecto al estar cubierto por el sistema de seguridad social se diferenciaba de los anteriores en que al menos el cincuenta por ciento del personal estaba compuesto por enfermeros/as. En este proyecto los pacientes recibían una dosis baja de neurolépticos durante el tiempo de adaptación. Los resultados obtenidos en este proyecto también corroboraron los resultados obtenidos por el proyectos Soteria original, puesto que hubieron mejorías en todos los parámetros evaluados, incluso, mejoraron mas los que menor cantidad de medicación recibieron. También en Finlandia, el proyecto API, apoya la idea de que un entorno social mejor organizado puede eliminar prácticamente la necesidad de una rápida incorporación de los fármacos en el tratamiento de la psicosis aguda.
Con todo esto quiero decir que es esencial hablar de lo efectivo y de lo inefectivo, no hacer política, ceñirse a la verdad, no perder de vista los hechos, y ser muy críticos con lo que hacemos, sin dejarnos llevar por nuestras emociones, puesto que entiendo que "el todo vale porque funciona" lleva a malgastar los recursos y a hacernos cada vez mas pobres no solo económicamente, sino intelectualmente. También nos lleva a hacer daño.
Con esto no estoy diciendo que se cambien las cosas de hoy para mañana, ni que se dejen de aplicar tratamientos que parece que ayudan a los pacientes. Digo que no se puede olvidar a la hora de implementar recursos, protocolos y programas, que la investigación básica, es eso, básica, y que sus hallazgos deberían de estar muy ligados a la práctica clínica en salud mental. No deberíamos de temer decir lo que conocemos o lo que desconocemos a nuestros pacientes, puesto que deberíamos solo gestionar la responsabilidad que nos corresponde: hacer lo mejor que podemos nuestro trabajo.
Jesús Castro Rodríguez
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica
La lucha por el "mercado" de la salud mental se ha trasladado a los animales. El debate es perfectamente intercambiable (humano-animal). Les dejo un video-resumen. Pueden consultar en google "Prozac para animales" y ver el trabajo documental completo.
Prozac para mascotas: Nicholas Dodman por raulespert
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