Acompañamiento terapéutico: Clínica y ética del pastoreo.

Cuando me invito Miguel a participar en estas jornadas, aparte de sentirme muy halagado, me puse a leer los antecedentes y los postulados sobre los que ellos trabajan. Cuando días después me llamó para pedirme un título, un poco acorralado, le dije: Acompañamiento terapéutico: clínica y ética del pastoreo. Le avise que lo del pastoreo lo podía eliminar de los títulos oficiales y que ya lo explicaría yo en directo con mi mejor sonrisa y con todo un argumento teórico que en esos momentos no tenia. Espero ahora si tenerlo pero ustedes mismos juzgaran. Me refiero al pastoreo, a pastorear, con el ánimo de ridiculizar la palabra acompañamiento. Acompañar para mi es una palabra que va cargada de todo un campo semántico que concierne a la bondad, a los pobrecitos, a la paz, la esperanza y la caridad. Conceptos estos en muchas ocasiones malentendidos, sobreutilizados y a menudo pervertidos. Lo digo desde mi perspectiva. Mi perspectiva que no es otra que la de un tipo que pasó su infancia en un colegio de monjas y que tenia fe en esta cosa de la bondad. Al referirme a que el acompañamiento suena a pastoreo digo que suena a pasear al rebaño. A volver a los locos dóciles, a una especie de mansedumbre en la servidumbre.

Me comentó un ilustre psiquiatra aquí presente el amigo Paco Ferrández que la clínica del acompañamiento se ha desarrollado hasta el punto de que en argentina ya hay hasta una cátedra . Esta llegando a un nivel de teorización que ni el coaching. Por otro lado, y esto es lo que rondaba en la cabeza desde el principio, los psicólogos y psiquiatras que trabajan en las unidades de internamientos de agudos o de crónicos, en los centros de salud, en los hospitales de día, o incluso las unidades de tratamiento de las adicciones se han convertido en expertos acompañadores. El loco es un tipo que tiene un defecto en la cabeza y que no se da cuenta. Nuestro trabajo se ha convertido en acompañarlo dándole largas. Poco a poco por reducción al absurdo, por aburrimiento, los locos han de entender que están equivocados y que son víctimas de su pensamiento. Que deben dejarnos a nosotros la responsabilidad de todas sus decisiones y de su vida en general. Esto no es acompañamiento esto es sometimiento. Un sometimiento además que carece de la tranquilidad ideológica que aporta un régimen fascista claro. Ni siquiera tienen la posibilidad de ver un enemigo evidente. Claro, la gente es tan amable y quiere tanto mi bien que como me voy a rebelar, se preguntan. Es un totalitarismo ideológico de baja intensidad que inunda todo de burocracia y de protocolos que se cristalizan en un buenismo, en una bondad, en un amiguismo que tiene efectos absolutamente perniciosos sobre la evolución de muchas personas que padecen psicosis. Leía hace poco, buceando en textos de psiquiatría transcultural, que muchas psicosis evolucionan mejor en los países del tercer mundo. Y cuanto menos occidentalizados y más rurales mejor. Es alucinante. Todo nuestro arsenal terapéutico y todos nuestros protocolos no valen nada ante un pequeña sociedad con una cierta tolerancia y una red social de gente que se conoce.

Y aquí mientras tanto en occidente leyendo protocolos y unas cosas llamadas manuales de manejo. Dicen manejo, como manejarles. ¿Como se puede enseñar a alguien a manejar a otra persona? No hace mucho habia protocolos similares si sospechabas que tu vecino era judío o si tu creias que tu vecino conspiraba contra el estado o si alguien quería un pasaporte. Pero esto es peor. Creemos que es por su bien. Pero es mentira es por nuestro bien. Si perseguimos a enemigos del estado es por el bien común, partiendo de la base de que el estado somos todos. Si aleccionamos y normalizamos a psicóticos también es por nuestro bien común. Conseguimos preservar la integridad de nuestra ideología. Como dice Foucault, absolutamente actual hoy, cualquier sociedad puede definir la locura de tal manera que ciertas personas caigan en esa categoría y sean aisladas. Pero el poder no sólo determina la normalidad y la locura, sino también el conocimiento.

Muchas veces se ha dicho que el conocimiento produce poder; pero Foucault le da vuelta a la mesa y afirma que de la misma manera el poder produce “conocimiento”. De modo que los que tienen el poder son los que determinan lo que es normal, lo que es justo y lo que es verdad.

Y es que los locos dan miedo. Los niños siempre ante un loco se quedan entre la fascinación y el terror. Los adultos supuestos cuerdos también. Un loco puede matar a varias personas por sus ideas enfermas. Un cuerdo también. Un loco no se da cuenta de lo erróneo de sus ideas. Un cuerdo tampoco. Lo único que nos diferencia es que los neuróticos habitualmente nos podemos adaptar, tenemos cierta posibilidad de dialéctica. Nos modificamos con el entorno, con el mundo. Los locos muy locos están en otra posición. Estos locos dicen: que cambie el mundo que es el que me ataca. Este posicionamiento tan divergente y radical, en ocasiones, te puede llevar a protagonizar revoluciones ideológicas, artísticas, científicas o por otro lado de cabeza a un psiquiátrico para toda la vida. Depende del tino que tengas en el manejo de una dialéctica en la que no crees. Por supuesto no es tan fácil definir la locura, pero el trato que se dispensa a la locura tiene que ver con lo insoportable de la diferencia. El acompañamiento, los cuidados y el apelativo de enfermedad son el fruto de algo que podríamos denominar la neurosis democrática. La neurosis democrática es un procedimiento para hacer con la diferencia desde el respeto, la dignidad, la fe, la esperanza y la caridad. Pero el resultado no es más que la imposición de esos valores. 

Pero volvamos con el acompañamiento. He dicho que la clínica de la locura se ha vuelto un acompañamiento en el peor sentido de la palabra. La clínica de la locura se da en muchos lugares y se presentifica en muchos tipos de profesionales. Existe por supuesto redundante la figura del acompañamiento terapeútico. Gente que sabe como acompañarte si estas como una cabra. Están cerca tuyo y saben lo que decir para que al acompañarte por lo menos no te pongas peor. A parte están los psicólogos clínicos. Los hay incluso expertos en psicosis. Escriben guías de como hablar con un psicótico. Creo que son ese tipo de gente con la que especialmente una persona psicótica no quiere estar. Un experto en él. ¿Puede haber algo más referencial y psicotizante? También estamos los psiquiatras. Los hay expertos en bipolar, expertos en esquizofrenia pero cuanto más expertos menos hablan con los pacientes. Además los psiquiatras ya no vemos pacientes, vemos síntomas y química. Frases sueltas que se rellenan con una paleta de cuatro tipos de moléculas. Por último además están los asistentes sociales, los enfermeros expertos en salud mental, los terapeutas ocupacionales y los auxiliares de salud mental. En definitiva un ejercito de acompañadores especializados en cachos de loco.

Pero al margen de todo esto y prácticamente soterrado y olvidado está esto que denominamos clínica de la locura. Mi charla de hoy es un intento de explicar que se puede hacer algo más que acompañar. Que no hay que inventar nada sólo hay que retomar una clínica y una ética.

Siguiendo la definición La Clínica es, —la disciplina más importante en el ejercicio de la Medicina y la Enfermería junto a la terapéutica—, sigue los pasos de la Semiología, ciencia y arte de la medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica (enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la integración e interpretación de los síntomas y otros datos aportados por la anamnesis durante la entrevista clínica con el paciente y los signos de la exploración psicopatológica.

La clínica es por lo tanto una integración de datos y una interpretación. En medicina esto parece fácil y no tiene necesariamente que incluir a la subjetividad del clínico. En el campo de lo psíquico la subjetividad del clínico es inevitable, imprescindible y puede ser utilizada en beneficio del paciente o por contra resultar un duro escollo. La sujetividad del clínico es además depositaria de todo el entramado social que se construye en torno a la locura. La subjetividad del clínico es, en palabras de Foucault, víctima de toda la microfísica del poder, de todo el entramado reticular de pequeños estamentos de dominación. Cuando un clínico toma una determinación no responde ante el estado, tampoco ante tal o cual protocolo, sino que a menudo subjetivamente responde ante el compañero que participa en la creación de estos protocolos, ante el jefe que quiere aumentar la productividad y bajar la estancia media o ante la familia que quiere que el loco no esté en casa por poner algunos ejemplos. Y al final de todo esto está el loco diciendo que es víctima de una conspiración. Nadie le escucha pero si lo vemos desde Foucault tiene algo de razón.

La clínica que se hace actualmente esta influenciada por los diferentes avatares socio-sanitarios de nuestra época y nuestra sociedad así como por la formación de un clínico. Lo que da lugar a dos tipos irreconciliables de clínicos.

Está por un lado el profesional que atiende diagnósticos de libro. Una especie de clasificador que mantiene la relación clínica de absoluta asepsia con el paciente. Este tipo de profesionales se refugian en las clasificaciones actuales e intentan anular su subjetividad. Digo intentan porque el hecho de borrase de la relación no es sino una declaración absoluta de su posición subjetiva. Es decir, me borro porque el loco no es una persona. Es la esquizofrenia de la 503 o el bipolar de la 502 bis. Mi misión es actuar quirúrgicamente para librar a este pobre diablo de la gripe mental que le hace desaparecer. Bien pensando es la respuesta más lógica. Ante el horror de una subjetividad que por momentos se diluye nada mejor que diluirse con él. Y ojo esto a veces hay que hacerlo, en plena efervescencia delirante en ocasiones hay que hacer ciertas cosas porque si. No siempre se puede pactar con el loco. La cuestión es si el borrarlo como persona es deseable como horizonte terapéutico. Por supuesto no sólo desde el paradigma más organicista se dan este tipo de clínicos. En muchas ocasiones desde planteamientos teóricos disidentes como el psicoanálisis o la terapia sistémica uno puede asumir la misma posición y refugiarse en etiquetas y demás bagatelas

Por otro lado tenemos a los clínicos que apuestan por el sujeto. Si, apuestan por eso mismo que en la locura a veces parece desvanecerse. No es tanto la pregunta sobre el esquizofrénico de la 503 sino por que le pasa a Mariano o a Maribel. No solo que le pasa sino que hace que se descompense, en que situación social está, como fue el primer episodio, con que familiares o red social podemos contar o que tipo de alianzas y que tipo de relación podemos establecer con él de tal forma que le sea soportable y no le pongamos peor. Esto que puede parecer una tontería, en mi opinión, tiene efectos absolutamente salutíferos en el loco. Por un lado al contar con él y medir la magnitud y el tipo de trato que le dispensamos le devolvemos parte de su subjetividad y parte de su responsabilidad como persona. En la locura esto es imprescindible porque si algo flaquea es esto de la identidad. Por otro lado le ofrecemos un lugar no tan hostil donde puede volver acudir no sólo obligado. Pero claro la cura de la locura no es tan fácil como dispensar un buen trato simplemente. Y es que hay otra parte de la clínica que tiene que ver con que hacer con el delirio. En este punto también podemos ver dos tipos de clínicos. Están los que creen que las ideas delirantes y todo el razonamiento del loco es enfermo e inútil y por lo tanto no merece la mas mínima atención ni confrontación y también están los que creen en la función del delirio. Esto que parece una obviedad es un invento bastante reciente en la historia de la psicopatología. Es un invento de Freud. Freud fue el primero que sostuvo que el delirio era un intento de curación por parte del loco. Lo hizo analizando un texto escrito por una persona ingresada en un manicomio. El texto era Memorias de un neurópata o según la traducción de un maestro de Paco y mio, Jose María Alvarez Hechos dignos de ser recordados por un enfermo de los nervios. Y el autor era el Dr P. Scherber. Schreber era un juez alemán que se volvió loco poco antes de ser nombrado Presidente del Tribunal de Apelaciones de Sajonia. La tesis sostenida por Freud en su texto de “Observaciones sobre un caso de paranoia autobiográficamente descrito” de 1910 es que la paranoia es producto de la represión de impulsos homosexuales. Aunque a día de hoy en el psicoanálisis actual no se sostiene esta teoría si que es muy ilustrativo el acierto de Freud al pensar el delirio como una maniobra autocurativa por parte del paciente. Todo la explicación delirante de Scherber es un intento de pactar con dios. Un dios que, mediante el uso de lo que Scherber denomina los nervios divinos, ha fragmentado su identidad en una multiplicidad de ideas parásitas y una xenopatía sin freno. Tras diez años ingresado y con este delirio por escrito consigue cierta paz y aparca en el tiempo el proceso de eviración que dios le tiene preparado. Como experto en apelaciones consigue el alta y se va a su casa donde pasa estable 7 años hasta que ingresa de nuevo y poco después muere. Durante el tiempo de calma el único detalle reseñable es cierta inclinación a ponerse ciertos adornos femeninos puntualmente. Por lo demás sigue escribiendo y jugando al ajedrez. La enseñanza de este caso es el valor del delirio como estabilizador. La duda es: merece la pena pasarse diez años sufriendo para sostener tu identidad. O es mejor tomarse una buena dosis de neuroléptico todo los días y así evitar la continua invasión de ideas y sus posteriores reflexiones Estoy seguro de que Schereber habría agradecido en muchos momentos unos cuantos neurolépticos. Es más posiblemente no habría escrito sus memorias si hubiese recibido diariamente su cuota de inhibidores del pensamiento. La cuestión es si eso lo puede decidir un clínico y o un juez y hasta que punto es recomendable. Para resolver este dilema voy a acudir a un concepto lacaniano que es el goce. Hablando rápido y mal el goce es eso que no vale para nada. Es una cosa que nos fastidia la vida pero que no queremos dejar nunca. Las toxicomanías serían el ejemplo más claro de lo que es el goce. Bien, en las psicosis el goce no está regulado. Las personas psicóticas cuando enferman son súbitamente victimas del Otro. Les roban el pensamiento, les miran, les acosan, se rien de ellos, etc. Son objetos del goce del Otro. Pero la respuesta de ellos en muchas ocasiones es el delirio. El delirio es la forma de estar a la altura del Otro que goza de ellos. Es ser tan importante como para que la CIA te vigile. Y eso claro es también un goce. Este paciente del que hablaba hace un rato, cuando se le pasaba el delirio me decía:” la verdad es que cuando me pongo así, durante una semana soy el rey del mambo”, me lo confesaba con el secretismo del que se toma a escondidas el vino de misa”. Hay todo un goce en el trabajo delirante y hay por tanto una responsabilidad en ese trabajo. Es este punto donde adquiere importancia la figura del clínico. El clínico es ese que ha de saber un poquito más. No tanto de diagnósticos o etiquetas sino de como atemperar y manejar el goce loco. De como devolver al sujeto la responsabilidad sobre su locura y sobre sus actos. Ha de ser capaz de orquestar todo el entramado socio-sanitario para que el mensaje de vuelta al loco este a medida de su delirio y de su posición. No se trata de si tiene que delirar y hay que dejarlo por ahí vagando o si hay que medicarlo hasta que sea de madera. Se trata de un uno x uno. Se trata de que no hay dos personas con esquizofrenia iguales. Se trata de que el trabajo del clínico es estudiar detenidamente las condiciones de desencadenamiento y los antecedentes previos. Se trata de saber que es lo intocable para esa persona.

Desde el psicoanálisis se ha estudiado mucho cuales son las condiciones para que una persona enloquezca. La mayoría de los clínicos si que saben que hay desencadenantes lo que no tiene claro es que guardan algo en común. Como dice J.Claude Maleval “ que tienen en común una mudanza, un premio de lotería, un examen, una promoción profesional, un castigo, la partida de un amigo, la muerte de una madre, el nacimiento de un hijo”. Todas son situaciones en las que una persona acusa una carencia original que termina su estructura. Son situaciones que pueden significar para un sujeto el llamamiento a representar algo que nunca había hecho y para lo que no tiene representación simbólica. Para explicarlo mejor, el supuesto desvarío de los niveles de dopamina no pasa porque si. Siendo científicos y siguiendo los principios de la termodinámica un virus o un defecto congénito no pueden ser los agentes causales de las Memorias de Schreber. La locura, el delirio son respuestas ante algo que se escamoteó en el desarrollo del individuo. Algo que tenía que ver con la adopción de lo simbólico en la medida en que este conforma lo que llamamos identidad. La misión del clínico es saber de eso. Guiar de la buena manera a la persona que atiende para que esta sea capaz de mantenerse a cierta distancia de todo lo que supone ese llamamiento a la locura. Les voy a contar brevemente otra pequeña viñeta clínica que me contó otro colega. Cambiaré datos y resumiré para evitar contar demasiado. Se trata de un hombre con un puesto de responsabilidad y público. En el momento de jurara un cargo y pronunciar un texto conocido de estos tipo performativo, enloquece. Todos le miran y alguien de las altas instancias anda detras de él. Es un tipo culto y muy estudiado y consigue defenderse de estas ideas y acepta un tratamiento que apacigua todo los síntomas. Pero no se queda contento con lo cual acude a un psicoanalista. Con el psicoanalista es capaz de reconstruir parte de la historia y recuperar el sostén y todo lo imaginario que le permitía andar con éxito por la vida. Tiempo después decide volver a postularse para ese puesto de relevancia. El analista le insta a no hacerlo. Le asegura que va a enloquecer. El paciente ahora seguro y asintomático le dice al analista que está loco, que como le va a afectar eso ahora. Tres días después en la misma escena vuelve a enloquecer. Hay algo en esa nominación intocable para él. Y lo será siempre.

Bueno quizás he dicho ya muchas cosas. Quisiera añadir algo más sobre que es ser un clínico. Un clínico no es sólo un psiquiatra o un psicólogo. Un clínico en nuestra disciplina es una posición en la que estás. Puedes acompañar al ayuntamiento a un loco desde la posición de clínico o desde la posición de asistente social exclusivamente. Puedes pincharle una vía a un loco como enfermera o como clínico pincharle una vía a Fernando que ya sabemos como hay que hacerlo y los tiempos y pasos que hay que dar. En definitiva para hacer bien un trabajo normalmente hay que estudiar y algo más. Ese plus tiene que ver con una ética. Se puede estudiar mucho y saberte el Kaplan o el Vallejo de memoria y no saber nada más por la ceguera de creer que has encontrado el lugar de la verdad. Esto me hace recordar una anécdota con un compañera. Una residente. Era una residente de la cual me llegó el rumor de que decía absolutamente indignada que Carreño no creía en el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Mi disertación con ella al respecto fue algo más amplia que la idea de no creo en esto pero creo en esto otro, pero en fin, ella se quedó con eso. Lo que a mi asombra, casi me aterroriza es que ella no albergue la más mínima duda sobre un diagnóstico que se inventó un señor yanki en 1991. Quiero decir con esta historia que la ética desde la que uno trabaja implica lo que estudias y como lo estudias. Implica que posición tienes sobre lo que se considera el conocimiento y como este conocimiento y el propio vacío que alberga lo empleas en el tratamiento de personas. Y es que no olvidemos que en psiquiatría desgraciadamente no es como en la medicina. En psiquiatría un diagnóstico no te da un tratamiento claro ni un pronóstico evolutivo con lo cual su utilidad es bastante mínima. Es más una utilidad burocrática. Por lo tanto es mucho más acertado formarse en una dirección donde se pueda hablar de variables que si pueden afectar a la dirección de una cura y a la evolución de una persona loca. Es en definitiva más adecuado, a mi entender, no responder a la llamada de un loco, con la misma moneda, que no es otra que la certeza, es decir, la idiota certeza en los postulados de nuestra neurosis democrática.

Bien para terminar quisiera añadir un pequeño detalle. Antes de terminar este texto le mandé un previo a mi amigo Raúl. Raúl es un compañero de trabajo en el sentido de que el hace de loco y yo hago de psiquiatra en este mundo. Raúl escribe y habla muy bien. Entonces yo que escribo de forma atolondrada y que sostengo que la gramática es sólo un consejo le mando a veces mis textos para que me diga si se entienden y si son correctos. Me dijo que si que estaba bien y añadió que le gustaba como se entremezclaba, la clínica, el psicoanálisis y la antipsiquiatría. Me quedé meditabundo a la hora de terminar el texto. Quisiera aclarar antes de terminar que esto que le he contado no es una vuelta a la antipsiquiatría. La antipsiquiatría fue algo importante y necesario en su momento. Fue también como decía Lacan un movimiento de liberación de psiquiatras. Eran los psiquiatras los que estaban hartos de encarnar el papel de legisladores. Ahora no se trata de eso, se trata de volver a una clínica y a una ética. Se trata de atender a la locura de una manera que nos implique personalmente. Esta es la única condición para trabajar en la supuesta salud mental. Aceptar que te va a implicar.

Javier Carreño

Vigo

20 de Septiembre de 2011